【威院誤派正常餐予吞嚥障礙病人 54歲男哽喉心臟停頓同日離世】
威爾斯親王醫院發生醫療事故。一名患有認知障礙症、曾經中風並有吞嚥障礙的54歲男病人,本周三(9月16日)入院後獲分派正常晚餐,病人服務助理餵食期間,病人出現哽喉及血含氧量下降,其後一度心臟停頓,情況持續惡化,至同日深夜離世。院方初步調查發現,病房護士當時未有檢視病人過往膳食紀錄,未有發現他過往經評估須進食糊餐。
院方表示,男病人本身患有認知障礙症及曾經中風。9月16日上午,病人因精神狀態轉差,由救護車送往威爾斯親王醫院急症室求診,其後獲安排入住內科病房接受治療。
病人入院時未有攜帶身分證明文件,醫院因此為他登記「虛擬身分號碼」。醫生按照病人當時的臨床情況,向護士作出「可耐受進食」(Diet as tolerated)的飲食指示。
然而,院方初步調查發現,醫院營養及膳食管理系統會將使用「虛擬身分號碼」的病人預設為正常餐。病房護士當時未有完成檢視病人過往的膳食紀錄,亦未有相應調整其飲食指示,結果病人當晚獲分派正常晚餐。
至當晚約6時40分,病人服務助理開始餵病人進食正常晚餐。餵食期間,病人出現不適,病人服務助理隨即停止餵食並向護士求助。
護士檢查後發現病人的血含氧量下降,隨即召喚當值醫護人員,為病人吸痰及供氧。院方其後召喚耳鼻喉科及深切治療科醫生協助,並為病人取出氣道阻塞物。
搶救期間,病人一度出現心臟停頓,情況其後持續惡化,最終於當日深夜離世。
院方事後進一步翻查病人的病史,發現他在離世前因本身疾病需要經常入院,過往曾接受言語治療師評估,證實有吞嚥障礙,並獲建議進食糊餐。這項過往膳食紀錄在今次入院安排膳食時未有被及時發現。
威爾斯親王醫院表示,非常關注事件並已展開調查。院方已約見死者家屬解釋事件,就事件向家屬致歉及致以慰問,並表示會繼續與家屬保持溝通及提供協助。
事故發生後,院方已採取即時措施,包括再次提醒醫護人員,在為病人安排膳食前必須詳細評估病人的臨床情況及飲食指示,同時檢視現行系統的飯餐設定。
涉事護士及病人服務助理目前已暫時調離臨床崗位。院方亦已透過早期事故通報系統向醫院管理局總辦事處報告事件,並成立根源分析委員會詳細調查。
根源分析委員會由將軍澳醫院院長袁家兒擔任主席,預計在八星期內完成調查報告及提出改善建議。個案同時已轉交死因裁判官跟進。





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